什麼是個案管理？
個案管理是由註冊護士主導的整合式護理服務，透過全面健康評估與資源協調，為複雜照護需求者設計個人化健康方案。我們擔任患者、家屬與醫療團隊的樞紐，從生理機能到居家環境系統性優化，讓專業護理服務精準配對您的真實需求。
服務內容
✅ 全方位健康評估
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跨維度檢測矩陣：
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生理指標：慢性病控制、藥物相互作用、營養風險
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功能狀態：巴氏量表（ADL）、工具性日常活動（IADL）
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環境安全：居家動線風險、輔具適用性
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心理社會：照顧者壓力、社會支持網絡
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即時數據監測：運用遠程醫療設備追蹤血壓/血糖趨勢
✅ 個人化護理藍圖
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短期危機介入：
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術後傷口管理優先方案
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急性惡化緊急應對流程
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中長期健康促進：
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慢性病自我管理技能培訓
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預防性照護計畫（防跌、失智延緩）
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服務精準配對：
依評估結果連結：
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傷口護理師｜物理治療師｜營養師
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居家護理員｜送餐服務｜輔具資源
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✅ 跨團隊協作系統
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醫療對接平台：
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電子病歷共享（獲患者授權）
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主治醫師-個管師-家屬三方會議
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資源整合網絡：
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社福申請輔導（長照2.0/關愛基金）
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喘息服務轉介
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✅ 動態進程管理
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智能照護儀表板：
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紅黃綠三色預警系統（生理數據異常自動警示）
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服務執行履歷追蹤
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雙週成效檢討：
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目標達成度分析（例：傷口縮小30%/跌倒次數歸零）
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方案彈性調整機制
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服務特點
✅ 護理專家領航
香港註冊護士（RN）主責，平均15年臨床經驗，具個案管理師認證（CMT）
✅ 四維評估架構
生理（Physical）｜心理（Psychological）｜功能（Functional）｜環境（Environmental）
✅ 無縫轉介網絡
簽約合作200+醫療院所及社區資源，48小時內啟動所需服務
服務對象
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多重慢性病長者（同時患糖尿病、心衰竭、關節炎需整合式管理者）
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高風險出院患者（重大手術後、插管拔管後、末期病患居家安寧轉銜期）
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複雜照護需求者（失智症合併吞嚥困難、脊髓損傷伴隨壓瘡）
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資源連結困難家庭（新移民家庭、獨居長者、主要照顧者高負荷族群）
常見問題
Q: 與普通居家護理有何不同？
A: 個案管理是「護理服務的樞紐中心」：
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傳統居家護理個案管理服務
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單次技術服務（如換藥）整合醫療/社福的全人計畫
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被動執行醫囑主動監測預警並調整方案
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服務片段化單一窗口統籌所有資源
Q: 如何啟動服務？首次評估多久？
A: 三步驟流程：
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預約初評（90分鐘，含居家環境掃描）
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三方會議（患者/家屬/個管師訂立健康目標）
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資源啟動（72小時內配對首波服務）
Q: 費用能否使用醫療券/保險？
A: 可！我們提供：
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長者醫療券直結系統
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社署資助方案申請諮詢
Q: 緊急狀況如何聯繫個管師？
A: 提供365日「紅色警示專線」：
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生理指標異常（如血壓>180mmHg）
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照顧危機（如主要照顧者猝倒）